医療費が高額となったとき

医療費が高額となったとき 【原則手続不要】

(高額療養費、一部負担金払戻金、家族療養費附加金)

 医療費の自己負担額が高額となったときは、法定給付の高額療養費、附加給付の一部負担金払戻金(組合員)、家族療養費附加金(被扶養者)が給付されます。組合員の所得状況によって給付額が異なります。最短で診療月の3カ月後の給与に「共済給付金」として支給します。原則として請求手続は必要ありません。医療機関等による請求自体が遅れたときや、審査機関による審査等のため、数ヶ月単位で遅れることがあります。あらかじめご承知おきください。

高額療養費

 医療機関等において限度額(限度額については、よくある質問Q&Aの Q8 をご覧ください)以上の自己負担額を支払った
場合、その超える額を高額療養費として支給します。これは、他の公的健康保険(国民健康保険、協会けんぽ等)でも実施している給付です。医療機関等から共済組合に送られる個人別、月別、医療機関別、入院外来別の診療報酬明細書(レセプト)ごとに計算します。ただし、入院の際の食事にかかる負担額やその他の雑費等は除きます。


区分(70歳未満の方)  高額療養費の限度額
上位所得者  標準報酬月額830,000円以上の方 252,600+(総医療費−842,000)×0.01
 標準報酬月額530,000円以上830,000円未満の方  167,400+(総医療費−558,000)×0.01
上位所得者以外の方   標準報酬月額280,000円以上530,000円未満の方  80,100+(総医療費−267,000)×0.01
標準報酬月額280,000円未満の方   57,600円
市町村民税非課税  35,400円 

 事前に「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関等へ提示すると、高額療養費の限度額を超える金額を
自己負担せず、共済組合から直接医療機関に支払うことができます。詳しくは「高額療養費の限度額適用認定証が必要になったとき」をご覧ください。70歳以上75歳未満の「高齢受給者」については、自己負担割合が異なる場合があるだけでなく、高額療養費の限度額も異なるため、本頁ではすべて70歳未満の方について述べています。あらかじめご了承ください。

附加給付(一部負担金払戻金、家族療養費附加金)

 医療機関等での自己負担額が下表の金額を超えた場合、表中(1)一部負担金払戻金(組合員の場合)または表中(2)家族療養費附加金(被扶養者の場合)として支給します。(100円未満切捨て。1,000円未満不支給)ただし、合算(合算については、よくある質問Q&Aの Q8 をご覧ください)して高額療養費が支給される場合は表中(3)を超えた額の支給となります。この附加給付は、共済組合独自のものです。同様の給付を実施していない公的健康保険(国民健康保険、協会けんぽ等)もあります。平成25年度以降は、下表のとおり上位所得者(給料月額424,000円以上の方)とそれ以外の方で、給付額が異なります。高額療養費が支給される場合には、その額を除いて支給します。

区分
(70歳未満の方)
上位所得者(標準報酬月額530,000円以上の方)
※診療年月を基準に、給付額が以下のとおり異なります。
上位所得
以外の方
H24年度
まで
H25年度
(経過借置)
H26年度
(経過借置)
H27年度
以降
(1)一部負担金払戻金 25,000円 33,000円 41,000円 50,000円 25,000円
(2)家族療養費附加金
(3)世帯合算に
該当するとき
50,000円 66,000円 82,000円 100,000円 50,000円

高額療養費と同様に、医療機関等から共済組合に送られる個人別、月別、医療機関別、入院外来別の診療報酬明細書(レセプト)ごとに計算します。ただし、入院の際の食事にかかる負担額やその他の雑費等は除きます。

共済給付金支給金額の例

  【例】 同一月内に、一つの医療機関で、組合員が入院し、総医療費20万円の診療を受けて自己負担(通常3割)6万円を支払ったとき

区分
(70歳未満の方)
上位所得者(標準報酬月額530,000円以上の方)
※診療年月を基準に、給付額が以下のとおり異なります。
上位所得
以外の方
H24年度
まで
H25年度
(経過借置)
H26年度
(経過借置)
H27年度
以降
一部負担金払戻金の
支給額
35,000円 27,000円 19,000円 10,000円 35,000円
給付金を差し引いた
最終的な自己負担額
25,000円 33,000円 41,000円 50,000円 25,000円

 この場合は「高額療養費」には該当せず、「附加給付」のみ給付します。なお、子ども医療費助成、重度心身障がい等の医療助成、公費負担医療の対象となっている場合や、高齢の方など、表にあてはまらない場合があります。あらかじめご了承ください。